Introduction
Endocardite , hémocultures , valves, sérologies , histopathologie, PCR
L'endocardite infectieuse (EI) est une maladie spontanément mortelle.
L'identification du germe responsable de l'infection est essentiel pour
guider le traitement . Parfois le recours à la chirurgie cardiaque avec
remplacement des valves s'avère nécessaire.
2. Qu'est ce que le syndrome ?
L'endocardite infectieuse est la localisation et la prolifération au
niveau de l'endocarde de germes véhiculés par le sang. Il s'agit d'une
atteinte infectieuse qui va causer des dégâts essentiellement
valvulaires, dominée par les risques d'insuffisance cardiaque et
d'embolies d'origine cardiaque.
3. Quelle est sa fréquence ?
Les endocardites infectieuses (EI) sont des maladies rares mais non
exceptionnelles . Le taux annuel d'incidence en France est de 31 cas
pour 1 million d'habitant . L'EI doit être considérée comme une maladie
infectieuse avec un haut taux de morbidité et de mortalité (6 à 23%
selon le germe) . 5 à 15% demeurent sans cause identifiable selon les
régions et les méthodes diagnostiques employées.
Références :
Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey
in France. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon
S, Casalta JP, Danchin N, Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C,
Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F; Association pour l'Etude et la
Prevention de l'Endocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group. JAMA. 2002
Jul 3;288(1):75-81.
Bacterial zoonoses and infective endocarditis, Algeria. Benslimani A,
Fenollar F, Raoult D. Emerg Infect Dis. 2005 Feb;11(2):216-24.
4. Quels en sont les causes et les facteurs de risque ?
Les portes d'entrée :
La bactérie peut être une bactérie banale de l'homme présente sur les muqueuses :
Stomatologique( mauvais état dentaire, soins sur le parodonte)
ORL
Digestive (Polypes ou cancers coliques sont alors des éléments favorisants)
Les infections urinaires, les infections cutanées et les interventions
médicales (manœuvres instrumentales, chirurgie, pace maker), la
toxicomanie intraveineuse.
Les zoonoses sont de source animale ( Bartonellose, fièvre Q, brucellose )
Les maladies valvulaires :
à haut risque :
prothèse valvulaire
antécédent d'endocardite
cardiopathies congénitales cyanogènes
shunts chirurgicaux
à risque moyen :
autres cardiopathies congénitales
valvulopathies acquises
cardiomyopathie hypertrophique
prolapsus mitral avec fuite et / ou épaississement valvulaire
5. Quels sont les signes cliniques ?
Les signes d'appel sont très variés, allant des formes aiguës
septicémiques, d'évolution brutale sur quelques jours à des formes très
lentes évoluant sur plusieurs semaines. La fièvre est le symptôme majeur
. Elle peut être associée à un amaigrissement et à une altération de
l'état général. L'apparition ou la modification d'un souffle cardiaque
est le 2ème signe majeur de l'endocardite. La splénomégalie est présente
dans 20 à 40% des cas, elle est observée dans les formes chroniques.
Les signes cutanéo-muqueux sont inconstants mais ont une grande valeur
diagnostique : faux panaris d'Osler, placard érythémateux de Janeway
(1), hippocratisme digital (2), purpura pétéchial aussi observé au
niveau oculaire (purpura conjonctival , taches de Roth (3)) . Le
diagnostic d'endocardite doit être évoqué devant la présence d'une
spondylodiscite, d'arthralgies ou de lombalgies. Fréquemment, les
symptômes d'appel sont trompeurs : fièvre absente ou masquée par une
antibiothérapie inadaptée, complication embolique révélatrice, notamment
cérébrale , tableau d'infection bronchique traînante dans les
endocardites sur sonde de pacemaker.
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6. Quels sont les microorganismes pouvant être responsables du syndrome ?
Les streptocoques oraux sont en cause dans 25% des cas, les
streptocoques d'origine digestive dans 20%. S. bovis est devenu plus
fréquent que les entérocoques. . Les streptocoques déficients, à
croissance difficile, et les s. bêta-hémolytiques sont plus rares. Le
pneumocoque est toujours responsable d'endocardites aiguës très
mutilantes.
Les staphylocoques (15 à 30 % des cas). Il s'agit le plus souvent du
staphylocoque aureus. Les staphylocoques à coagulase négative
essentiellement le S. epidermidis sont retrouvés dans les endocardites
précoces après chirurgie cardiaque et chez les toxicomanes utilisant la
voie intraveineuse.
Les bactéries à développement intracellulaire (agents de zoonoses):
Bartonella quintana, B. henselae et Coxiella burnetii (environ 5% des
cas). Les hémocultures sont négatives et le diagnostic est porté par la
sérologie ou la culture cellulaire du sang ou des valves.
Les bactéries du groupe HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kingella kingae) sont impliquées
dans 3% des EI.
Autres germes : entérobactéries, Brucella...
Les endocardites à champignon, principalement à Aspergillus et Candida
représentent 0.5 à 1% des cas. Ils sont en cause dans les EI sur
prothèses, chez les toxicomanesutilisant la voie intraveineuse, après
antibiothérapie prolongée ou chirurgie cardiaque.
Endocardites à hémocultures négatives : ( 7 à 10%)Il s'agit le plus
souvent d'endocardites infectieuses à hémoculturesnégativées par une
antibiothérapie préalable intempestive .
Nombre de cas d' EI à hémocultures négatives : 88 of 620 cas (14%) -
France (B. Hoen, CID, 1995) 116 of 487 cas (24%) - Suéde (M. Werner,
Medecine, 2003) 120 of 817 cas (15%) - Japon (S. Nakatami, Circ J.,
2003) 63 of 516 cas ( 12%) - Londres/GB (Lamas, Heart, 2003) 20 of 107
cas (18.7%) - Espagne (Zamorano, J Heat Valve Dis, 2003) 60 of 291 cas
(21%) - Marseille/France (D. Raoult , non publié)
Diagnostics retenus à partir d'une collection de 348 EI à hémocultures négatives (Pr Raoult-1983-2002 Marseille)
Reférences:
Causative organisms of infective endocarditis according to host status.
Barrau K, Boulamery A, Imbert G, Casalta JP, Habib G, Messana T, Bonnet
JL, Rubinstein E, Raoult D. Clin Microbiol Infect. 2004 Apr;10(4):302-8.
Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Brouqui P, Raoult D. Clin Microbiol Rev. 2001 Jan;14(1):177-207.
Diagnostic methods. Current best practices and guidelines for
identification of difficult-to-culture pathogens in infective
endocarditis. Houpikian P, Raoult D. Cardiol Clin. 2003
May;21(2):207-17. Review.
7. Comment fait-on le diagnostic non spécifique du syndrome ?
Devant la multiplicité des signes cliniques, des scores ont été établis.
Les critères de Duke modifiés par Li sont les plus utilisés :
Critères majeurs
Germe dans 2 hémocultures différentes dont la responsabilité est
reconnue dans les EI Streptocoques viridans, S.bovis, Entérocoques,
HACEK,S.aureus
Persistance d 'hémocultures positives à germe compatible avec une EI
ETO : végétation , abcès, nouvelle fuite paraprothétique
Apparition d'un souffle de fuite valvulaire
Culture ou Sérologie de Coxiella burnetii IgG phase 1>ou égale à 800
Critères mineurs
Cardiopathie à risque ou toxicomanie
Température > ou = 38°C
Manifestations vasculaires(embolie artérielle, anévrysme mycotique,
infarctus pulmonaire, hémorragie conjonctivale , hémorragie cérébrale)
Manifestations immunologiques( glomérulonéphrite, nodule d'Osler, tache de Roth )
Hémocultures positives ne correspondant pas aux critères majeurs ou
sérologie positive pour un responsable d'EI (Brucella, Bartonella,
Legionella )
Abcès
Végétation
Score de Durack modifié par LI : sont considérées comme EI:
Certaines :
soit d'une histologie compatible ou d'une culture de la valve positive soit 2 critères majeurs
ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs
ou 5 critères mineurs
Possibles :
1majeur + 1mineur ou 3 mineurs
Rejetées :
alternative diagnostique ou résolution des signes sous une
antibiothérapie < 4 jours ou absence de lésion caractéristique d'EI
lors de la chirurgie après une antibiothérapie < 4 jours.
Références :
Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke
Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever
endocarditis. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D. Am J
Med. 1996 Jun;100(6):629-33.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK, and the Duke Endocarditis Service. New
criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1994 ; 96 : 200-
Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG
Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8.
Epub 2000 Apr 3.
8. Comment fait-on le diagnostic spécifique (étiologique) du syndrome ?
Notre stratégie repose sur la mise en place d'un kit diffusé dans les
services cliniques et dans le traitement spécifique et systématique de
toutes les valves cardiaques.
8.1. kit microbiologique :
Ce kit est prélevé par le service clinique dés l'admission du malade .
Il est réalisé sur une durée de 4 heures à raison d'un prélèvement
toutes les 2 heures (H0,H2,H3) . Un questionnaire est rempli (annexe 1)
Le kit est composé de 3 sets comprenant :
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